بی‌اختیاری ادراری

مقدمه: بی‌اختیاری ادراری عبارت از خروج غیرارادی ادرار است که به عنوان یک مشکل بهداشتی یا اجتماعی برای بیمار بروز می‌کند چرا که تکرارشونده بوده و یا این‌که مقدار آن زیاد است. ارزیابی شیوع بی‌اختیاری مشکل است زیرا بسیاری از بیماران از بحث در مورد این موضوع با پزشک خود اکراه دارند. در هر حال شیوع این بیماری با افزایش سن زیاد شده و 30-15% افراد مسن جامعه و حداقل 50% بیمارانی که در مراکز نگهداری و پرستاری هستند به آن مبتلا می‌باشند.

فیزیولوژی ادرار کردن:

1) دیواره مثانه: عضله دترسور که دیواره مثانه را تشکیل می‌دهد از سه لایه عضله صاف تشکیل شده است. تحریک پاراسمپاتیک سبب انقباض عضله دترسور می‌شود. ادرار کردن از طریق یک قوس رفلکسی که از ساقه مغز شروع می‌شود آغاز شده و می‌تواند به وسیله مراکز کورتیکال بالاتر مهار شود. تحریک سمپاتیک (بتاآدرنرژیک) گردن مثانه را فشرده و عضله دترسور را شل می‌کند.

2) گردن مثانه و ابتدای پیش‌آبراه: تحریک سمپاتیک (آلفاآدرنرژیک) سبب انقباض گردن مثانه و کنترل ادرار می‌شود.

3) عضلات کف لگن: عضلات اسکلتی کف لگن تحت کنترل ارادی از طریق عصب پودندال قرار دارند. زمانی که فشار داخل شکمی بالا می‌رود، انقباض عضلات کف لگن مانع خالی شدن مثانه می‌شود.

تشخیص افتراقی بی‌اختیاری ادراری:

1) بی‌اختیاری حاد ادراری: دلیریوم، واژینیت یا اورتریت آتروفیک، داروها (مثل سداتیو هیپنوتیک‌ها، آنتی‌کولینرژیک‌ها، آلفا آدرنرژیک آگونیسیت یا آنتاگونیست‌ها)، اختلالات نرولوژیک (مثل کمپرسیون نخاع و سندرم دم اسب)، دیابت قندی و بی‌مزه، محدودیت حرکتی، عفونت (UTI)، اختلالات روانی مثل افسردگی و متراکم شدن مدفوع.

2) بی‌اختیاری مزمن ادراری:

– بی‌اختیاری اورژانسی (urge): هیپررفلکسی یا ناپایداری دترسور با بی‌اختیاری اورژانسی ناگهانی مشخص می‌شود (در هیپررفلکسی، انقباض غیرارادی دئرسور به علت یک بیماری زمینه‌ای نرولوژیک را داریم ولی در Instability انقباض غیرارادی دترسور، بدون وجود بیماری زمینه‌ای نرولوژیک را داریم).

– بی‌اختیاری استرس: ضعیف شدن عضلات کف لگن می‌تواند به علت افزایش سن، مولتی پاریتی و آسیب گردن مثانه به علت جراحی یا عیوب نرولوژیک رخ دهد. این بیماران وقتی که فشار داخل شکم‌شان زیاد شود بی‌اختیاری پیدا می‌کنند (مثلاً موقع سرفه و خنده).

– بی‌اختیاری ناشی از سرریز شدن (overflow): انقباض خروجی مثانه (مثلاً به علت بزرگی پروستات) یا کاهش انقباض دترسور (مثلاً به علت نروپاتی دیابتی) سبب پُر شدن مثانه و دیستانسیون آن شده و سپس مثانه سرریز می‌نماید.

تشخیص بی‌اختیاری ادراری:

1) تاریخچه: در فرم حاد بی‌اختیاری، هدف از گرفتن تاریخچه، تشخیص بیماری‌های نامبرده در قبل است. در فرم مزمن نیز باید مشخص کنیم که بی‌اختیاری بیمار از کدام نوع اورژانسی، ناشی از استرس یاناشی از سرریز شدن است.

2) معاینه فیزیکی: در معاینه فیزیکی باید به مسایل زیر دقت خاصی نمود.

شکم باید از نظر دیستانسیون مثانه لمس شود، در معاینه رکتوم باید به دنبال متراکم شدن مدفوع بوده و تون رکتوم را ارزیابی کرد. در معاینه لگن باید به دنبال آتروفی ژنیتالیا (که با خشکی واژن و فقدان موهای پوبیک مشخص می‌شود)، توده‌های لگنی و پرولاپس رکتوم، رحم یا مثانه بود. در معاینه نرولوژیک نیز باید یک بررسی حسی و حرکتی و تست‌های راه رفتن به عمل آید تا بیماری‌های نرولوژیک زمینه‌ای ارزیابی شود (مثل سکته و MS). بررسی وضعیت ذهنی ممکن است مشکلات شناختی را که می‌توانند توانایی بیمار برای شناخت احتیاج به ادرار کردن را تحت تأثیر قرار دهند شناسایی کند.

تست استرس برانگیزاننده: از بیمار خواسته می‌شود که با یک مثانه پُر سرفه کند در حالی که ایستاده است یا در وضعیت لیتوتومی قرار دارد. در صورت بی‌اختیاری فوری ادرار، تشخیص بی‌اختیاری استرس خواهد بود؛ اما بی‌اختیاری تأخیری یا طول کشیده، ناپایداری دترسور را مطرح می‌کند (مثلاً بی‌اختیاری اورژانسی)

3) تست‌های آزمایشگاهی: آزمایش ادرار از نظر وجود WBC، OB، باکتری، گلوکز و پروتئین باید بررسی شود. سطوح Bun، cr و FBS نیز باید اندازه‌گیری شود.

4) post void Residual study: یک مطالعه PVR اغلب در بیمارانی که حدس بی‌اختیاری ناشی از سرریز در آن‌ها زده شود، به اجرا گذاشته می‌شود (مثلاً در یک فرد مسن که BPH دارد.) یک PVR کمتر از ml50 طبیعی بوده مقادیر بالاتر از ml200 غیرطبیعی تلقی می‌شود. مقادیر بینابینی ممکن است غیرطبیعی باشد و باید براساس اطلاعات هر بیمار، جداگانه تفسیر شود.

درمان بی‌اختیاری ادراری

1) درمان غیردارویی: رفتار درمانی به صورت اولیه در بیمارانی که بی‌اختیاری اورژانسی دارند به کار می‌رود. به بیمار توصیه می‌شود که در فواصل زمانی منظم ادرار کند تا از پُر شدن مثانه جلوگیری به عمل آید.

ورزش عضلات کف لگن: این ورزش به‌طور اولیه برای مبتلایان به بی‌اختیاری استرش به کار می‌رود. به بیمار آموخته می‌شود که عضلات دور پیش‌آبراه، پری آنال و دور واژن را خود به خود منقبض نماید. یک دستور نمونه، عبارت از 20 انقباض، چهار بار در روز است.

بیمارانی که با وجود درمان، هنوز علامت‌دار باقی می‌مانند ممکن است از وسایل جمع‌آوری‌کننده ادرار سود ببرند (مثلاً کاندوم کاتر و یا لباس‌های زیر مخصوص)

2) درمان دارویی: بسته به نوع بی‌اختیاری از داروهای متعددی استفاده می‌شود.

الف) بی‌اختیاری اورژانسی: اکسی‌بوتینین، پروپانتلین، ایمی پرامین و استروژن (لوکال، توپیکال یا ترانس درمال)

ب) بی‌اختیاری استرس: فنیل پروپانولامین، استروژن (لوکال، توپیکال و ترانس درمال) و ایمی پرامین.

ج) بی‌اختیاری ناشی از سرریز: بتانکول، پرازوسین و ترازوسین.

* oxybutynin (tab 5 mg) 2.5-5 mg/Bedtime (may increase to TDS)

• propantheline (tab 15 mg) 7.5-30 mg/ 3-5 times daily

* lmipramine (tab 10، 25، 50 mg) start with 10-25 mg/ Bed time، increase as needed to 25-150 mg /Bed time

* conjugated estrogen (tab 0.625، 1.25 mg، Amp 25 mg/ml، vag cream 0.625 mg/g) 2g lntravaginally daily for 14 Days and Then Twice weekly

* Bethanechol (tab 10 mg) 20-100 mg 4 times daily

* prazocin tab (1،5mg) 3-12 mg، divided (BD یا TDS)

* phenylpropanolamine 25 -50 mg up to QID

ارجاع بی‌اختیاری ادراری:

بیمار در موارد زیر باید به یک ارولوژیست ارجاع شود.

1) شکست درمان طبی

2) هماچوری، وقتی که علتی برای آن پیدا نشده است.

3) علت بی‌اختیاری نامعلوم است.

4) بیماری‌ها و معضلات همراهی که با بی‌اختیاری ادراری مرتبط هستند. (مثل UTI راجعه و علایم تحریکی طول کشیده ناشی از ادرار کردن).