خونریزی غیرطبیعی رحم (AUB)

  1. A. یک سیکل قاعدگی طبیعی ۳۵-۲۱ روز طول می‌کشد به طوری که ۷-۲ روز آن را دوره خونریزی تشکیل می‌دهد. کل خون از دست رفته، در یک سیکل قاعدگی طبیعی ml80-25 می‌باشد. هر نوع خونریزی قاعدگی خارج از این پارامتر‌ها غیرطبیعی محسوب شده و باید مورد ارزیابی قرار گیرد.
  2. B. لغاتی که برای توصیف این حالت غیرطبیعی به کار می‌روند کمی گیج‌کننده هستند (منوراژی، الیگو منوره، پلی‌منوره، آمنوره، DUB، منومتروراژی و خونریزی Intermenstrual) لذا بهتر است که این حالات غیرطبیعی، به سادگی با عبارات طول سیکل‌های قاعدگی، روزهای خونریزی و مقدار خونریزی توصیف شوند.

خونریزی غیرطبیعی رحم (AUB) Abnormal-Uterine-Bleeding

تشخیص افتراقی خونریزی غیرطبیعی رحم (AUB)

علل شایع AUB را می‌توان در ۳ گروه زیر قرار داد. (جدول۲)

A. خونریزی وابسته به حاملگی که در بیمارانی که حامله هستند یا اخیراً حامله بوده‌اند رخ می‌دهد.

B. اختلال Ovulatory Bleeding عبارت از خونریزی غیرطبیعی در بیمارانی است که به طور طبیعی تخمک‌گذاری می‌کنند. از آن‌جا که تخمک‌گذاری نیازمند یک محور اندوکرین طبیعی است، لذا هیپوتالاموس، هیپوفیز و تخمدان‌ها، اغلب در این بیماران نرمال هستند. سیکل‌های اندومتریال نیز طبیعی‌اند یعنی دارای یک فاز پرولیفراتیو (وابسته به استروژن) و یک فاز ترشحی (وابسته به پروژسترون) می‌باشند. خونریزی‌های همراه با تخمک‌گذاری، قابل انتساب به یکی از چهار علت زیر است:

  1. آنومالی رحمی مثل کارسینوم، فیبروئیدها، پولیپ، آدنومیوز، سارکوم و جسم خارجی (مثل IUD)
  2. آنومالی سرویکس مثل کارسینوم، پولیپ، سرویسیت، کوندیلوم، PID، اروزیون و ترومای گردن رحم
  3. آنومالی واژن مثل کارسینوم، جسم خارجی، آدنوزیس و عفونت (مثل واژینیت و هرپس)
  4. اختلالات خونریزی‌دهنده

An ovulatory Bleeding. C در بیمارانی که به طور طبیعی تخمک‌گذاری نمی‌کنند رخ می‌دهد و نشان‌دهنده یک حالت غیرطبیعی در یکی از ارگان‌های محور اندوکرین است. وقتی که تخمک‌گذاری رخ نمی‌دهد، استروژن اغلب برای دوره‌های زمانی طولانی، بدون حضور پروژسترون، حضور دارد و منجر به unopposed Estrogen effect می‌شود. استروژن تنها سبب می‌شود که اندومتر به فاز پرولیفراتیو ادامه دهد و نهایتاً ریزش دوره‌ای بافت رخ می‌دهد. الگوهای خونریزی متفاوت است اما اغلب با فواصل نامنظم و مقادیر نامنظم خونریزی مشخص می‌شود.

اختلال کارکرد هیپوتالاموس- هیپوفیز:

بیماری‌های تیروئید، هیپرپرولاکتینمی، آندروژن یا کورتیزول بیش از حد، و استرس (هیجانی، وابسته به کاهش وزن و وابسته به ورزش) می‌توانند حالت رتیمیک هیپوتالاموس را مختل کرده و منجر به عدم تخمک‌گذاری شوند.

جدول۱) الگوهای خونریزی غیرطبیعی رحمی

Menorrhagia: خونریزی طولانی مدت و شدید رحمی که در فواصل منظم رخ می دهد.

Metrorrhagia: مقدار متغیر خونریزی رحم رخ می دهد در فواصل مکرر و نامنظم

Menometrorrhagia: خونریزی طولانی مدت، رحم سنگین رخ می دهد در فواصل نامنظم

Polymenorrhea: خونریزی داخل رحم در فواصل منظم کمتر از ۲۱ روز رخ می دهد

Oligomenorrhea: خونریزی در رحم یا فاصله زمانی بین ۳۵ تا ۶ ماه متغیر است

Amenorrhea: عدم وجود خونریزی رحم برای حداقل ۶ ماه

خونریزی بین قاعدگی (Intermenstrual bleeding): مقدار متغیر خونریزی رحم که بین دوره های منظم قاعدگی رخ می دهد

خونریزی رحم ناکارآمد (Dysfunctional uterine bleeding): خونریزی غیر طبیعی رحم که منبع آندومتری است؛ در غیاب ضایعات آناتومیک اتفاق می افتد و اغلب ناشی از بی نظمی مزمن است

اختلال کارکرد تخمدان

تومورهای تخمدانی، سندرم PCO و یا نارسایی تخمدان (منوپاز یا نارسایی زودرس تخمدانی) ممکن است سبب خونریزی رحمی همراه با عدم تخمک‌گذاری شوند.

* نکته: خونریزی فیزیولوژیک anovulatory در دوره‌های قبل از منارک و قبل از  منوپاز دیده می‌شود. دختران نوجوان به طور شایعی عدم تخمک‌گذاری و خونریزی شدید را در ۱تا۲ سال اول شروع قاعدگی تجربه می‌کنند به طور مشابهی زنان حوالی یائسگی نیز، سیکل‌های بدون تخمک‌گذاری دارند که می‌تواند سبب الگوهای غیرطبیعی خونریزی برای چندین سال شود.

نحوه برخورد با بیمار خونریزی غیرطبیعی رحم (AUB)

رسیدن به تشخیص: شکل ۱ روش قدم به قدم رسیدن به تشخیص را در بیمار مبتلا به AUB نشان می‌دهد:

A. گرفتن یک تاریخچه از بیمار و انجام دادن یک معاینه فیزیکی عمومی.

الگوهای فعلی خونریزی قاعدگی بیمار چگونه است؟ الگوی قبلی‌اش چطور بوده است؟

آیا بیمار هیچ علامت همراهی داشته است؟

سابقه زایمان، جراحی، دارویی و سابقه طبی قبلی بیمار چگونه است؟

B. کوشش در جهت شناسایی یک علت آناتومیک برای خونریزی.

یک معاینه لگنی انجام داده و یک پاپ اسمیر تهیه کنید.

در بیمارانی که از لحاظ جنسی فعال هستند باید جهت رد PID، یک کشت گردن رحم به عمل آید.

C. باریک‌تر کردن تشخیص‌های افتراقی:

رد کردن خونریزی‌های وابسته به حاملگی با انجام یک تست حاملگی. همه زنان سنین باروری که با AUB مراجعه می‌کنند باید یک تست حاملگی انجام دهند. آن‌هایی که گراویندکس مثبت دارند باید به متخصص زنان ارجاع شوند. این بیماران نیازمند اندازه‌گیری کمی HCG سرمی و احتمالاً ارزیابی سونوگرافیک جهت رد EP هستند.

مشخص کردن وضعیت تخمک‌گذاری بیمار: با توجه به تاریخچه بیمار، اغلب می‌توان وضعیت تخمک‌گذاری او را حدس زد و نیاز به تست‌های آزمایشگاهی را برطرف نمود. اما اگر وضعیت تخمک‌گذاری بیمار مشکوک باشد،اندازه‌گیری سطح پروژسترون سرمی باید یک هفته قبل از زمانی که احتمال خونریزی و شروع سیکل بعدی وجود دارد انجام شود (یعنی در فاز ترشحی). سطوح بالاتر از ng/ml5 نشانه آن است که تخمک‌گذاری انجام شده است.

نکته: نشانه‌های قبل از قاعدگی (مثل تندرنس پستان، نوسانات خلقی، ورم کردن و کرامپ) همراه تخمک‌گذاری دیده شده و نشانه خونریزی همراه با تخمک‌گذاری می‌باشند. بیمارانی که سیکل‌های بدون تخمک‌گذاری دارند، اغلب فاقد علایم قبل از قاعدگی می‌باشند.

D. درخواست تست‌های تصویری یا آزمایشگاهی دیگر، در صورت نیاز:

خونریزی همراه با تخمک‌گذاری: این بیماران باید از نظر ابنرمالیتی‌های واژن، سرویکس، رحم و اختلالات خونریزی‌دهنده بررسی شوند. اگر پس از شرح حال، معاینه و تست‌های آزمایشگاهی، تشخیصی داده نشود، ارجاع به یک متخصص زنان جهت تصویربرداری از رحم ضروری است. (هیستروسکوپی یا سونوگرافی)

خونریزی بدون تخمک‌گذاری:

بیوپسی اندومتریال: همه بیمارانی که بیش از یک سال سیکل‌های بدون تخمک‌گذاری داشته‌اند می‌بایست جهت بیوپسی اندومتر مدنظر باشند، چرا که استروژن تنها (بدون حضور پروژسترون) یک ریسک فاکتور قوی برای کانسر آندومتر می‌باشد.

ارزیابی اختلال کارکرد محور اندوکرین: اگر بیوپسی آندومتر، کانسر، پولیپ یا میوم را نشان ندهد، بیمارانی که عدم تخمک‌گذاری مزمن دارند باید از نظر ابنرمالیتی ارگان‌های محور اندوکرین بررسی شوند. لذا تست‌های زیر باید به عمل آید:

(۱) TSH برای ارزیابی هیپووهیپرتیروئیدی

(۲) پرولاکتین سرم باری ارزیابی هیپرپرولاکتینمی

(۳) FSH و LH: اگر FSH بیش از ۴۰ IU/L باشد پیشنهادکننده نارسایی تخمدان بوده و اگر نسبت LH/FSH بیشتر از ۲ باشد با PCOD هم‌خوانی دارد.

جدول ۲) علل شایع خونریزی غیرطبیعی رحم (AUB)

خونریزی مرتبط با بارداری

خونریزی مرتبط با بارداری

حاملگی خارج رحمی

سقط جنین یا تهدید آمیز خود

محصولات باقیمانده بارداری

بیماری تروفوبلاست حاملگی

خونریزی تخمک گذاری

ناهنجاری رحم

سرطان رحم

فیبروئید رحم

پولیپ رحم

آدنومایوز

بدن خارجی [به عنوان مثال دستگاه داخل رحمی (IUD)]

سارکوما

ناهنجاری گردنی

پولیپ سرویکس

سرویکس

کاندیلوم

بیماری التهابی لگن (PID)

فرسایش

آسیب گردن رحم

ناهنجاری واژن

کارسینوم واژینال

عفونت واژن (به عنوان مثال، واژینیت، بخال)

قسمت خارجی واژن

تروما واژینال

آدنوز

اختلال خونریزی

خونریزی انحرافی

اختلال هیپوتالاموس-هیپوفیز

خونریزی غیرطبیعی فیزیولوژیکی (perimarchal و perimenopausal)

بیماری تیرویید

هیپرپرولاکتینمی

فشار

سندرم کوشینگ (کورتیزول بیش از حد)

سندرم کوشینگ (کورتیزول بیش از حد)

تومور آدرنال یا تخمدان (بیش از حد آدرنال)

اختلال تخمدان

شکست تخمدان

تومور تخمدان

بیماری تخمدان پلی کیستیک

Pregnancy-related bleeding

Pregnancy-related bleeding

Ectopic pregnancy

Threatened or spontaneous abortion

Retained products of gestation

Gestational trophoblastic disease

Ovulatory  bleeding

Uterine anomaly

Uterine carcinoma

Uterine fibroids

Uterine polyps

Adenomyosis

Foreign body  [e.g., intrauterine device (IUD)]

Sarcoma

Cervical anomaly

Cervical polyps

Cervicitis

Condyloma

Pelvic inflammatory disease (PID)

Erosion

Cervical trauma

Vaginal anomaly

Vaginal carcinoma

Vaginal infection (e.g., vaginitis, herpes)

Vaginal foreign body

Vaginal trauma

Adenosis

Bleeding disorder

Anovulatory Bleeding

Hypothalamic-pituitary dysfunction

Physiologic anovulatory bleeding (perimarchal and perimenopausal)

Thyroid disease

Hyperprolactinemia

Stress

Cushing’s syndrome (cortisol excess)

Cushing’s syndrome (cortisol excess)

Adrenal or ovarian tumor (androgen excess)

Ovarian dysfunction

Ovarian failure

Ovarian tumor

Polycystic ovary disease

ارزیابی هیپرآندروژنیسم: در بیمارانی که ارزیابی محور اندوکرین منفی بوده و یا آن‌هایی که علایم هیپرآندروژنیسم (مثل هیرسوتیسم و ویریلیسم) را دارند، باید سطوح DHEAS، تستوسترون و ۱۷ هیدروکسی پروژسترون اندازه‌گیری شود.

(۱) بیماران دچار هیپرآندروژنیسم با شروع سریع، یا سطوح بالای تستوسترون یا DHEAS، ممکن است تومورهای تولیدکننده آندورژن آدرنال یا تخمدانی داشته باشند و ارجاع این افراد به یک متخصص زنان ضروری است.

(۲) سطوح بالای DHEAS یا ۱۷ هیدروکسی پروژسترون ممکن است نشانه یک کمبود آنزیمی آدرنال باشد.

نکته: بیمارانی که در معاینه فیزیکی شواهد خونریزی شدید را دارند (مثل رنگ پریدگی، نبض و فشارخون ارتوستاتیک، خونریزی تند) می‌بایست مایع درمانی شده، در بیمارستان بستری گردند و به صورت اورژانسی توسط یک متخصص زنان بررسی شوند.

درمان خونریزی غیرطبیعی رحم (AUB)

A. خونریزی همراه تخمک‌گذاری: درمان شامل اصلاح ابنرمالیتی آناتومیک به روش جراحی یا درمان اختلال خونریزی‌دهنده می‌باشد.

B. خونریزی بدون تخمک‌گذاری: درمان قطعی بستگی به بیماری زمینه‌ای دارد.

تحت نظر گرفتن: در بیماران حوالی منارک که خونریزی خفیفی دارند مفید است زیرا که خودبه‌خود طی چندین ماه بهبود می‌یابد.

درمان با OCP:

a: خونریزی خفیف تا متوسط اغلب با OCPهای ترکیبی کنترل می‌شود. بیماران باید روزی ۱ قرص دریافت کنند.

b. خونریزی متوسط تا شدید در یک بیمار حوالی منارک می‌تواند با یک بسته OCP ترکیبی ۲۱ روزه که هر کدام حاوی mcg30 استروژن می‌باشد درمان شود. بیمار باید روزی ۳ قرص به مدت ۷ روز دریافت کند.

پروژسترون درمانی:

a. پروژسترون درمانی ماهیانه ممکن است برای زنانی که عدم تخمک‌گذاری مزمن داشته و تمایلی برای مصرف ocp ندارند و یا این‌که کنترااندیکاسیونی برای مصرف OCP دارند، مفید باشد. بیماران باید روزی mg10 مدروکسی پرسترون ماستات را برای ۱۲ روز دریافت کنند (در یک زمان از هر ماه) این روش سبب جلوگیری از حاملگی نمی‌شود.

Medroxyprogestrone Acetate (Depo-provera: tab5, 250mg, ing150,500mg) 10mg/day.

b. پروژسترون درمانی ماهیانه برای زنان قبل از یائسگی که دچار خونریزی همراه با عدم تخمک‌گذاری شده‌اند نیز مفید است. وقتی‌که خونریزی پس از قطع دارو متوقف شد (اغلب بعد از ۱۲-۳ ماه درمان) بیمار دچار یائسگی کامل شده و باید HRT برایش در نظر گرفته شود.

نکته: یک بیوپسی آندومتر (جهت رد کردن کانسر، پولیپ یا میوم) باید قبل از شروع پروژسترون درمانی در زنان حوالی یائسگی انجام شود.

c. یک دوره ۱۲ روزه پروژسترون (فقط برای یک سیکل) ممکن است در بیماران غیرمبتلا به عدم تخمک‌گذاری مزمن که خونریزی شدید همراه با یک دوره بدون تخمک‌گذاری دارند، مفید باشد (البته در ابتدا باید حاملگی بیمار کنار گذاشته شده باشد.)

پیگیری و ارجاع خونریزی غیرطبیعی رحم (AUB)

A. پیگیری: بیماران باید ۲-۱ هفته یک‌بار دیده شوند تا وقتی که یک تشخیص ثابت شده و خونریزی به طور قانع‌کننده‌ای برطرف گردد.

نکته: قرض HD حاوی mg50 و LD حاوی mg30 اتینیل استرادیول می‌باشد.

B. ارجاع به یک متخصص زنان، در طی پیگیری AUB، در چند جا اندیکاسیون دارد (شکل ۱-۴۶ را بنگرید.) هم‌چنین هر زمان که در مورد تشخیص یا درمان شک وجود داشته باشد، ارجاع ضروری خواهد بود.