ندول منفرد تیروئید

گرهک‌های تیروئید یا ندول‌های تیروئید (ندول منفرد تیروئید Thyroid nodule) توده‌هایی هستند که معمولاً از یک غده تیروئید سالم بوجود می‌آیند. آنها نشان دهنده یک نئوپلاسم تیروئید هستند، اما تنها درصد کمی از این‌ها سرطانی می‌شوند.

ندولهای منفرد تیروئید شایع بوده و در 4 تا 7% جمعیت ایالات متحده رخ می­دهند. بهبود تکنیک­های تصویر برداری (مثلاً اولتراسوند) منجر به افزایش تعداد ندولهای تیروئیدی شده که بصورت تصادفی کشف می­شوند. زنان چهار برابر بیشتر از مردان دچار این مشکل می­شوند.

اغلب این رشد غیرطبیعی بافت تیروئید در لبه غده تیروئید قرار دارد و می‌تواند به عنوان یک توده در گلو لمس شود. هنگامی که این گرهک‌ها بزرگ شوند یا در افراد بسیار لاغر ایجاد شوند، می‌توانند به عنوان یک توده در جلوی گردن دیده شوند.

گاهی اوقات ندول تیروئید به صورت یک حفره پر از مایع (کیست تیروئید) بوجود می‌آید. کیست تیروئید معمولاً از انحطاط آدنوم تیروئید، که خوش‌خیم هستند، ایجاد می‌شوند اما گاهی اوقات حاوی اجزای جامد بدخیم نیز می‌باشند.

تشخیص افتراقی ندول منفرد تیروئید

بیماریهای زیر باید کنار گذاشته شوند:

• ندول کولوئیدی خوش خیم
• آدنوم فولیکولار خوش خیم
• بد خیمی
• کیست
• بیماریهای التهابی
• ناهنجاری رشدی (یعنی مجرای تیرو­گلوسال)

نحوه رسیدن به تشخیص ندول منفرد تیروئید

اهداف ارزیابی بیمار عبارتند از مشخص کردن حالت بد خیمی در ندول، ارزیابی فشار بر روی ساختمانهای مجاور (مثلاً تراشه و مری) و مشخص کردن وضعیت عملکردی تیروئید در بیمار.

 نکته: اکثر ندولهای منفرد تیروئید خوش خیم هستند. تقریباً 50% آنها بدخیم می­باشند.

تاریخچه

بیماران به طور تیپیک یوتیروئید و بدون علامت هستند. سؤالات مهمی که باید پرسیده شوند عبارتند از:

ـ آیا بیمار در اثر فشار بر روی ساختمان­های مجاور دچار نشانه­های موضعی می­باشد؟ (مثل دیسفاژی، مشکل نفس کشیدن، سرفه تحریکی مزمن، خشونت صدا)

ـ آیا هیچ نشانه­ای از هیپر یا هیپو تیروئیدی وجود دارد؟

ـ آیا بیمار سابقه­ فامیلی کارسینوم مدولاری تیروئید یا MEN-II را دارد؟

بیشتر بخوانید: اورژانس های شایع بیماریهای زنان | متخصص زنان و زایمان کیست؟ | آشنایی با رشته‌ی زنان و زایمان | خدمات زنان و زایمان

معاینه فیزیکی

گردن را از نظر بررسی اندازه و قوام ندول، چسبندگی به بافتهای محاور، لنفاد­نوپاتی و انحراف تراشه لمس نمایید. از وجود هر گونه تندرنس مطمئن شوید.

 نکته: عواملی که شانس بدخیمی را افزایش می­دهند عبارتند از سن کمتر از 20 یا بالاتر از 60 سال، سابقه تابش اشعه به سر و گردن، جنس مذکر، رشد سریع یا ندول سفت،وجود خشونت صدا، لنفاد­نوپاتی در اطراف ضایعه، و سابقه فامیل کارسینوم مدولاری تیروئید یا MEN-II.

 نکته: یک افزایش ناگهانی در اندازه، درد یا هر دو مورد فوق، در یک ندولی که از قبل وجود داشته است، معمولاً در اثر خونریزی حاد بوده و ارتباط کمتری با بدخیمی دارد

بررسی­های آزمایشگاهی:

ـ جهت ارزیابی وضعیت عملکردی غده تیروئید، باید TSH را اندازه گیری کرد.

ـ اندازه­ گیری مقدار کلسی تونین، بویژه در مواردی که بیمار سابقه فامیلی کارسینوم مدولاری تیروئید یا MEN-II را دارد، باید مد نظر باشد.

ـ اندازه گیری مقدار تیروگلوبولین سرم باید مد نر باشد. اگر به نظر نمی­رسد که ندول یک کارسینوم تیروئیدی خوب تمایز یافته باشد، آنگاه ممکن است این آزمون اطلاعاتی را در مورد توانایی این تومور در تولید تیروگلوبولین فراهم کند.

ـ بیوپسی از طریق آسپیراسیون با سوزن ظریف (biopsy FNA) اساس ارزیابی است. هنگامی که این آزمون توسط یک اندوکرینولوژیست با تجربه انجام شود، موارد منفی کاذب، کمتر از 5% و موارد مثبت کاذب، تقریباً 1% خواهد بود. دقت تشخیص، سهولت انجام و خطر جزئی همراه با FNA بیوپسی، نقش اسکن تیروئید با ید رادیو اکتیو را در پیگیری تشخیصی یک ندول منفرد تیروئید، به مقدار قابل توجهی کاهش داده است. چهار نتیجه اصلی ممکن است مشاهده شود. این نتایج که پیگیری­های بعدی را مشخص می­کنند عبارتنداز:

• خوش خیم
• بدخیمی یا مشکوک به بدخیمی
• ناکافی جهت تشخیص
• نئوپلاسم فولیکولار

بررسی­های تصویری:

در جریان مراحل اولیه ارزیابی، کاربرد کمی دارند چرا که نمی­توانند تشخیص بدخیمی را رد کرده یا تایید نمایند. با این وجود ممکن است در برخی موقعیت­ها لازم شوند:

ـ اولتراسوند می­تواند اندازه و قوام ندول را مشخص کند. بعلاوه، اولتراسوند می­تواند جهت کمک در هدایت FNA بیوپسی در مواردی که لمس ندول دشوار است، بکار برود.

ـ CT و MRI ممکن است در تعیین میزان فشار به ساختمان­های مجاور کمک کننده باشند.

ـ اسکن تیروئید با ید رادیو اکتیو: زمانی که مقدار TSH کاهش یافته، مفید است زیرا اگر ندول مورد نظر گرم باشد، می­تواند نیاز به FNA بیوپسی را مشخص سازد.

ندول­های داغ (HOT) غالباً در بیماران هیپرتیروئید (یعنی آنهایی که کاهش TSH دارند) دیده می­شوند. ندول­های داغ، به ندرت بدخیم هستند. ندول­های سرد (COLD) و گرم (Warm) ممکن است بدخیم باشند.

برخی از انجام اسکن تیروئید در زمانی که نتایج FNA بیوپسی نشان دهنده یک نئوپلاسم فولیکولار است حمایت می­کنند، اعتقاد بر این است که اگر ندول ید را جذب کند، خطر بدخیمی کاهش می­یابد.

درمان ندول منفرد تیروئید:

• نحوه اداره کردن بیمار: درمان عمدتاً به مقدار TSH بیمار و نتایج FNA بیوپسی بستگی دارد. (شکل1). اما اگر اندازه یک ندول به سرعت در حال افزایش است و یا باعث نشانه­های فشاری موضعی می­شود، آنگاه ارزیابی به طریق جراحی، بدون توجه به نتایج FNA بیوپسی و مقدار TSH، ضروری می­شود.

مقدار TSH:

اگر مقدار TSH طبیعی یا بالا باشد، آنگاه نحوه درمان را نتایج FNA بیوپسی مشخص می­کند.

اگر مقدار TSH پایین باشد، آنگاه ممکن است یک اسکن تیروئید با ید رادیو اکتیو انجام شود. اگر ندول داغ باشد، آنگاه ریشه کن کردن ندول با ید رادیو اکتیو باید مد نظر باشد زیرا این ندول­ها به ندرت بدخیم هستند.

 نتایج FNA بیوپسی:

خوش خیم: به بیمار باید اطمینان داده شود و به وی توصیه شود که ممکن است در صورت افزایش اندازه ندول یا ایجاد نشانه­های فشاری، ارزیابی مجدد ضروری گردد.

بدخیم یا مشکوک به بدخیمی: بیمار باید جهت جراحی ارجاع شود، مگر اینکه تشخیص لنفوم اولیه مطرح باشد که در این موارد، ممکن است شیمی درمانی اندیکاسیون داشته باشد. اگر نتایج مطرح کننده کارسینوم مدولاری تیروئید باشد، آنگاه بیمار و دیگر اعضاء خانواده وینیازمند ارزیابی از نظر MEN-II هستند.

ـ ناکافی جهت تشخیص: این یافته تکرار FNA بیوپسی را ضروری می­سازد. از آنجا که تغییرات التهابی ناشی از بیوپسی قبلی می­تواند نتایج بیوپسی­های بعدی را مبهم سازد، لذا در بین بیوپسی­ها باید فاصله زمانی کافی (مثلاً 8 هفته) رعایت شود.

ـ نئوپلاسم فولیکولی بررسی سیتولوژیک نمی­تواند ماهیت کامل این ضایعه را مشخص کند. وجود تهاجم کپسولی یا عروقی، جهت تشخیص بدخیمی ضروری است. تقریباً 10 تا 20% نئوپلاسم­های فولیکولی، در زمان جراحی، بدخیم تشخیص داده می­شوند. بسیاری از پزشکان با توجه به خطر فوق، جراحی را توصیه می­کنند، هر چند که برخی نیز از انجام یک اسکن تیروئید با ید رادیو اکتیو، جهت ارزیابی بیشتر خطر بدخیمی، حمایت می­نمایند.

• روشهای درمان:

الف) کاربرد هورمون تیروئید: اساس استفاده از این روش این است که ندول تیروئید در پاسخ به دوزهای هورمون تیروئید که باعث سرکوب TSH می­شود، چروکیده می­گردد.

بررسی­های آینده نگر اخیر نشان داده­اند که کمتر از 15% ندولها به این درمان پاسخ می­دهند. بعلاوه همراه با سرکوب هورمون تیروئید، خطرات دراز مدتی وجود دارد (مثلاً کاهش دانسیته استخوان و تا کی آریتمی­ها). به این دلایل، نقش سرکوب هورمون تیروئید در درمان ندولهای تیروئید محدود بوده و باید تنها در موقعیت­­هایی خاص و برای دوره کوتاهی از زمان بکار برود. روشی جهت تایید تغییر در اندازه ندول (مثلاً اولتراسوندهای سریال) باید انجام شود.

ب) تیروئید کتومی تقریباً کامل: بسیاری از افراد با تجربه، تیروئید کتومی تقریباً کامل (بدون FSA بیوپسی) را در بیمارانی که سابقه تابش اشعه به گردن و یک ندول منفرد تیروئید دارند، توصیه می­نمایند چرا که بروز بدخیمی در این جمعیت بالاست. (30 تا 50%)

پیگیری و ارجاع ندول منفرد تیروئید

زمانی که انجام FNA بیوپسی ضروری بوده یا زمانیکه مقدار TSH کاهش یافته یا نتایج FNA بیوپسی مبهم هستند، ارجاع به یک اندوکرینولوژیست یا جراح، باید مد نظر باشد.

بیشتر بخوانید: بارداری: تغییرات سه ماهه اول | بارداری: تغییرات سه ماهه دوم | بارداری: تغییرات سه ماهه سوم | بیماریهای آمیزشی زنان و مردان